Для участвующих организаций

Carelon Behavioral Health является сторонним администратором программы тарифов CYBHI (California Statewide CYBHI Fee Schedule Program).

В рамках программы CYBHI Fee Schedule существует четыре типа планов медицинского страхования, которые обязаны возмещать расходы на услуги: планы Medi-Cal Managed Care, Medi-Cal Fee-for-Service, коммерческие планы медицинского страхования и страхование по инвалидности. Планы медицинского страхования, регулируемые Департаментом здравоохранения (DHCS), Департаментом управления медицинским обслуживанием (DMHC) и Департаментом страхования Калифорнии (CDI), обязаны возмещать расходы на услуги, выставленные в рамках программы CYBHI Fee Schedule. Всего в четырех категориях насчитывается 43 плана медицинского страхования, которые обязаны возмещать расходы, и это регулируется законодательством штата.Кодекс охраны труда и техники безопасности 1374.722) запрещает медицинским страховым компаниям перекладывать какие-либо расходы на эти услуги на семьи.

Компания Carelon будет осуществлять администрирование страховых случаев следующим образом:

• Проверка заявок и кодов, полученных от поставщиков услуг.
• Подача корректных заявок на возмещение расходов соответствующему плательщику.
• Сверка платежей по страховым случаям, полученных от плательщиков, с платежами, поступившими от поставщиков медицинских услуг.
• Управление данными и безопасность

Участвующая организация – Временная модель: Ресурсы и информация

• Временная инструкция по приему на работу для участвующих организаций (pdf)
• Временная модель рабочего процесса (pdf)
• Временный типовой меморандум о взаимопонимании (MOU) (pdf)
• Временное руководство по программе CYBHI с многоуровневой системой оплаты (pdf)

Счет-фактура/Отчет по претензии

• Структура файла с подробной информацией о претензии (xlsx)
• Структура файла с подробными данными заявки – разделители в виде вертикальной черты (csv)
• Руководство по предоставлению подробной информации о претензиях от участвующих организаций (pdf)

Протокол безопасной передачи файлов (SFTP)

• Схема работы SFTP (pdf)
• Руководство по шаблонам SFTP (pdf)
• Шаблон SFTP (xlsx)

Финансовая информация

Участвующая организация (организации) должна будет предоставить:

• Форма W-9; и,
• Основной контактный сотрудник финансового отдела (имя и адрес электронной почты)

Эти данные можно передать представителю Plan-to-Plan или отправить по электронной почте. CBH-TPA@carelon.com.

Участвующая организация – Модель ASO: Ресурсы и информация

• Типовой меморандум о взаимопонимании ASO (MOU) (pdf)
• Соглашение о деловом партнерстве (BAA) (pdf)