Para la(s) entidad(es) participante(s)

Carelon Behavioral Health es el administrador externo del programa estatal de tarifas CYBHI de California.

Hay cuatro tipos de planes de seguro médico que están obligados a reembolsar los servicios del programa de tarifas CYBHI: planes de atención administrada de Medi-Cal, Medi-Cal de pago por servicio, planes de salud comerciales o seguro por discapacidad. Los planes de salud que están regulados por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) y el Departamento de Seguros de California (CDI) están obligados a reembolsar los servicios facturados bajo el programa de tarifas CYBHI. Hay un total de 43 planes de salud en las cuatro categorías que están obligados, y la ley estatal (Código de Salud y Seguridad 1374.722Prohíbe a los planes de salud y a las aseguradoras trasladar a las familias cualquier coste de estos servicios.

Carelon proporcionará la administración de reclamaciones mediante:

• Validación de reclamaciones y códigos recibidos de los proveedores.
• Presentar reclamaciones sin errores ante el pagador correspondiente.
• Conciliación de los pagos de reclamaciones recibidos por los pagadores con los fondos de los proveedores.
• Gestión y seguridad de los datos

Entidad participante – Modelo PROVISIONAL: Recursos e información

• Proceso de incorporación provisional de las entidades participantes (pdf)
• Flujo de trabajo del modelo provisional (pdf)
• Memorando de Entendimiento (MOU) Modelo Provisional (pdf)
• Guía complementaria provisional del programa de tarifas múltiples de CYBHI (pdf)

Factura/Informe de reclamación

• Diseño del archivo de detalles de la reclamación (xlsx)
• Formato del archivo de detalles de la reclamación: delimitado por tuberías (csv)
• Guía de respuesta detallada para reclamaciones de entidades participantes (pdf)

Protocolo de transferencia segura de archivos (SFTP)

• Flujo de trabajo SFTP (pdf)
• Guía de plantillas SFTP (pdf)
• Plantilla SFTP (xlsx)

Información financiera

Las entidades participantes deberán proporcionar lo siguiente:

• Un formulario W-9; y,
• Persona de contacto principal para asuntos financieros (nombre y correo electrónico)

Estos se pueden compartir con el representante de Plan-to-Plan o enviar por correo electrónico a CBH-TPA@carelon.com.

Entidad participante – Modelo ASO: Recursos e información

• Modelo de Memorando de Entendimiento (MOU) de ASO (pdf)
• Acuerdo de Asociación Comercial (BAA) (pdf)