Voor deelnemende entiteit(en)

Carelon Behavioral Health is de externe beheerder voor het California Statewide CYBHI Fee Schedule Program.

Er zijn vier soorten zorgverzekeringen die verplicht zijn om diensten te vergoeden die onder het CYBHI-tariefschema vallen: Medi-Cal Managed Care-plannen, Medi-Cal Fee-for-Service, commerciële zorgverzekeringen en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Zorgverzekeringen die worden gereguleerd door het Department of Health Care Services (DHCS), het Department of Managed Health Care (DMHC) en het California Department of Insurance (CDI) zijn verplicht om diensten te vergoeden die onder het CYBHI-tariefschema worden gefactureerd. In totaal zijn er 43 zorgverzekeringen verdeeld over de vier categorieën die verplicht zijn tot vergoeding, en de staatswetgeving (Gezondheids- en veiligheidscode 1374.722) verbiedt zorgverzekeraars om de kosten van deze diensten door te berekenen aan gezinnen.

Carelon zal de schadeafhandeling verzorgen door:

• Het valideren van declaraties en codes die van zorgverleners zijn ontvangen.
• Het indienen van correcte declaraties bij de betreffende betaler.
• Het afstemmen van de door de betaler ontvangen declaratiebetalingen met de financiering van de zorgverleners.
• Gegevensbeheer en -beveiliging

Deelnemende entiteit – INTERIM-model: Bronnen en informatie

• Tijdelijk onboardingproces voor deelnemende entiteiten (pdf)
• Werkstroomschema voor het interimmodel (pdf)
• Voorlopig model Memorandum van Overeenstemming (MOU) (pdf)
• CYBHI Multi Fee Schedule Program Interim Companion Guide (pdf)

Claimfactuur/rapport

• Indeling van het claimdetailsbestand (xlsx)
• Indeling van het claimdetailbestand – gescheiden door verticale strepen (csv)
• Handleiding voor het beantwoorden van claimdetails door deelnemende entiteit(en) (pdf)

Secure File Transfer Protocol (SFTP)

• SFTP-workflow (pdf)
• Handleiding voor SFTP-sjablonen (pdf)
• SFTP-sjabloon (xlsx)

Financiële informatie

De deelnemende entiteit(en) dienen het volgende te verstrekken:

• Een W-9; en,
• Een primair financieel contactpersoon (naam en e-mailadres)

Deze gegevens kunnen worden gedeeld met de Plan-to-Plan-vertegenwoordiger of per e-mail worden verzonden naar CBH-TPA@carelon.com.

Deelnemende entiteit – ASO-model: Bronnen en informatie

• Model Memorandum van Overeenstemming (MOU) van ASO (pdf)
• Zakelijke partnerovereenkomst (BAA) (pdf)